动态与观点
1.案件背景
当事人亲属系河北某公司参保员工，投保了某保险公司2025年度企事业团体补充医疗保险。保险期间内，被保险人突发肝恶性肿瘤疾病，经救治无效不幸身故。
事故发生后，当事人向保险公司申请理赔，初始预期获赔金额较低。但保险公司以被保险人存在既往病症为由拒赔，无奈之下，当事人委托我方律师团队全权处理诉讼事宜。
2.案件核心争议焦点
本案核心争议集中两点，也是保险拒赔的常见难点：
一是被保险人病症是否符合重大疾病理赔标准；
二是投保前存在身体症状、投保后确诊重疾，是否属于保险公司免责拒赔范围。
保险公司坚持以“既往病症”为由拒绝赔付全部保险金，拒不承担理赔责任。
3.律师核心代理思路
受委托后，我方律师并未局限于当事人原有预期的理赔诉求，而是全面细致拆解保险合同条款、核对全套诊疗病历，精准挖掘案件胜诉关键点，锁定双重理赔权益。
首先，被保险人确诊的肝恶性肿瘤（重度），完全契合保险合同约定的重大疾病赔付标准，病历资料完整佐证病症全部理赔要件，无任何免责情形。同时，依据合同既往病症专属保障条款，本次重疾系保险生效后首次确诊，即便投保前有轻微症状，也属于保险扩展承保范围，保险公司拒赔无合同依据。
其次，合同明确约定疾病身故保障责任。被保险人因案涉重疾身故，完全符合疾病身故理赔条件，理应叠加赔付身故保险金。据此，我方明确主张：除重疾保险金外，另行赔付疾病身故金，最终获赔金额较当事人初始预期有较大幅度提升。
4.案件结果
经庭审充分举证、严谨法理论述，法院全盘采纳我方全部代理意见，最终判决保险公司承担全部赔付责任。
本案成功打破保险公司既往病症拒赔惯例，不仅帮当事人追回全额理赔款，更实现了从预期到实际赔付的充分维权。本案表明，保险理赔纠纷的结果并不以当事人的主观认知为准。借助专业法律分析，厘清合同权利义务关系、拆解法律要点，才能最大化维护当事人的合法权益。
律师介绍
董桂茹
北京恒都律师事务所 律师
深耕保险行业 9 年，精通人身险、财产险全流程核保规则与理赔实务，累计实操处置百余件各类保险理赔案件，沉淀扎实一线业务功底。专注保险合同纠纷法律服务，先后代理重疾险、意外险、百万医疗险等多类保险诉讼案件，精准拆解保险条款、梳理理赔争议焦点，多起案件均达成客户预期维权结果。可为个人、企事业单位一站式提供保险合规咨询、保险纠纷诉讼代理、人财险风险防控等综合法律服务。
